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國衛辦(ban)醫政發〔2022〕16號(hao)
各省、自治(zhi)區、直轄市及新疆生(sheng)產(chan)建設(she)兵團衛(wei)生(sheng)健康委：
為加強醫(yi)(yi)療(liao)機構日間醫(yi)(yi)療(liao)質量管理，規范日間醫(yi)(yi)療(liao)服務行為，保障(zhang)日間醫(yi)(yi)療(liao)質量與(yu)安(an)全，根據《醫療(liao)質量管理辦(ban)法》，結合醫療(liao)機構日間醫療工作實際情況(kuang)，我委(wei)組織制(zhi)定了《醫療機構日(ri)間醫療質量管(guan)理暫行規定》。現(xian)印發給你們，請(qing)遵照執行。
國(guo)家(jia)衛生健康委(wei)辦公廳
2022年11月20日
（信息公開形式(shi)：主動公開）
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醫療(liao)機構日間醫療(liao)質量(liang)管理暫行(xing)規定
第一章?總(zong)則
第一(yi)條 為加強醫療機構日間(jian)醫療質量安全管(guan)理，規(gui)范(fan)日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)服務行(xing)為，提升日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)科學管(guan)理水平，保障(zhang)日(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)質(zhi)量與安(an)全，制定本規定。
第二條 本規定所(suo)稱(cheng)日間醫療(liao)，是(shi)指醫(yi)療機(ji)構在保障(zhang)醫療質量安全前提下，為患者提供24小時(shi)內(nei)完成住院全流程(cheng)診療(liao)服務的醫療服務模式。
第三條(tiao) 醫(yi)療機構和醫務人員(yuan)開展(zhan)日(ri)間醫療應當(dang)遵守本規定(ding)。
第二章?組織與運(yun)行管(guan)理
第(di)四條(tiao) 日間醫療作為醫(yi)療(liao)機構(gou)住院服務(wu)的組成部分，醫(yi)療(liao)機構(gou)應當按照院、科(ke)兩級責任制加強日間醫療服務質(zhi)量(liang)管理。
第五條 開展日間醫(yi)療(liao)的二級(ji)以上的醫院、婦幼保健院以及專科(ke)疾(ji)病防(fang)治(zhi)機構應當(dang)在(zai)醫療質量管理委員會下設日間醫療質(zhi)量管(guan)理的專門組織(zhi)，由醫療管理、質量控(kong)制(zhi)、護理、醫保、醫院感染、病案、信息等相關管理(li)人員(yuan)和具(ju)有高級技術職(zhi)務任職(zhi)資格(ge)的臨床專(zhuan)業人(ren)員組成。由醫(yi)療管(guan)理或質量控制(zhi)部門具體負(fu)責日(ri)常管理工作，主(zhu)要職責包括：
（一）按照國家醫療質量管理的(de)有關要求，制定本機構日間醫療服務相關工作制度，包括患者評估(gu)制度(du)、隨訪制度(du)、醫務人員(yuan)培訓制度(du)、消毒隔(ge)離制度(du)等(deng)。
（二）建立本(ben)機構(gou)日間醫(yi)療患者、病(bing)種、技術的遴(lin)選(xuan)機制和醫務人員的審核授(shou)權管理機制，并(bing)組織實施。
（三）組織開展本機構日間醫(yi)療(liao)質量監測、預警、分(fen)析、反饋，以(yi)及評估、考核(he)工作，定期(qi)發布本機構日(ri)間(jian)醫(yi)療質量相(xiang)關信息(xi)。
（四(si)）制定本機構日間醫療(liao)質量(liang)持續改進計劃、方案并(bing)組織(zhi)實施。
第六條 開展日間醫療的(de)各(ge)臨(lin)床科室質量管(guan)理(li)小組負責本(ben)科室的日間醫療質量管(guan)理(li)工(gong)作，主要職責包(bao)括：
（一）執行本機構(gou)日間醫(yi)療相關規章制(zhi)度和(he)本科室日間醫(yi)療質量管理制(zhi)度。
（二(er)）將(jiang)日間醫(yi)療質量(liang)管理納入(ru)本(ben)科室的醫療質量管理與控制年度工作(zuo)方案。
（三）定期對本(ben)科(ke)室日間醫療(liao)質量進行分析和評估，對日間醫療(liao)質量薄弱環節提出整改措施并(bing)組織落實(shi)。
（四(si)）定期(qi)組織對(dui)本科室醫務人(ren)員進行日間醫療相關制度、機制、流程及診(zhen)療常(chang)規(gui)等內容的培訓(xun)。
（五）按(an)照有關要求(qiu)報送(song)本(ben)科室(shi)日間醫療質量管理相關信息(xi)。
第七條 開展日間醫療的醫療機(ji)構應當配備滿足日間醫療(liao)所需要的醫療資(zi)源，包括相對(dui)固定的日間(jian)手術室(shi)、麻醉復蘇室(shi)、醫療床位、設備設施及(ji)醫務(wu)人員(yuan)等，保障日間醫療高效(xiao)開展。
第八條 醫療(liao)機構應當明(ming)確日(ri)間醫療患者(zhe)在住院前、住院期間、出院后等各個環節的診療(liao)內容，在住院前(qian)完成(cheng)患者遴選、診(zhen)療方案制定、預約(yue)與院前宣教等(deng)；住(zhu)院(yuan)期間完成手術/治療前再評估、手術/治(zhi)療(liao)措施實(shi)施、出院前評估(gu)與(yu)宣教(jiao)等；出院后及時對患者(zhe)進行隨訪，并為(wei)患者(zhe)提供(gong)預約復診途徑。
第(di)九條 醫療機構(gou)應當(dang)調動醫務(wu)(wu)人(ren)員開展日間醫療的(de)積極性(xing)，將科室和(he)醫務(wu)(wu)人(ren)員日間醫療(liao)質量(liang)管理情況作為(wei)醫(yi)師定(ding)期考核(he)、晉升等工作的依據。
第(di)三章?質量(liang)控制
第十(shi)條 醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應當(dang)加強本機構(gou)日間醫療病種和技(ji)術管理。遵(zun)循科學、安全、規范(fan)的(de)原則，制定本機(ji)構日間醫療(liao)病種及技術目錄并實行動(dong)態管(guan)理。
各臨床科室的日間醫療(liao)病種及(ji)技(ji)術目錄應當經日間醫療質量管理的(de)專門組織審(shen)議通過；屬(shu)于本機構新技術、新項目(mu)的日間(jian)醫療技術(shu)還應(ying)當經過(guo)本機(ji)構相關技術管理委(wei)(wei)員會(hui)和醫學倫理委(wei)(wei)員會(hui)審核同意；國家限制類(lei)技術不得納入日間醫療技術目錄。
第十一條 醫療(liao)機(ji)構應當加強本機構日間(jian)醫療(liao)科室和醫師(shi)審核授權管(guan)理(li)。根據科室和(he)醫(yi)(yi)師(shi)的技(ji)術(shu)能(neng)力(li)和(he)醫(yi)(yi)療(liao)質量(liang)安全情況，結(jie)合(he)科室申請(qing)，對科室和(he)醫(yi)(yi)師(shi)開(kai)展日間醫(yi)(yi)療(liao)的內(nei)容(rong)進行審核、授權，將醫師授權情況(kuang)納入(ru)醫師技術檔案，并進行動態管理(li)。
第十二條 醫療機構應當加強日間醫(yi)療(liao)患者管(guan)理(li)。綜合(he)評估患(huan)者的一般(ban)狀況(kuang)、基礎(chu)疾病、醫療風險等情況，明確患者是(shi)否適宜接受日間醫療。
第十三條 醫療機構應當加強日(ri)間醫療(liao)患(huan)者評估管理。在患者治療前、治療后、出院前等關(guan)鍵節(jie)點均(jun)進行評估，并根據患者病(bing)情變(bian)化和所接(jie)受(shou)的醫(yi)療(liao)服務調整評估內容。對接(jie)受(shou)有(you)創診(zhen)療(liao)和麻(ma)醉診(zhen)療(liao)的患者，應當及(ji)時(shi)評估麻(ma)醉風險、手術/治療(liao)風險(xian)、麻醉(zui)恢(hui)復情況、疼(teng)痛評分等(deng)。
第(di)十(shi)四條 醫療(liao)機構應當加(jia)強(qiang)日間醫療(liao)患者隨訪管理，根據不同(tong)病種特點及診療規(gui)律，明(ming)確(que)隨訪(fang)時間、頻次、內容和(he)形式等，安(an)排專門的醫務(wu)人員進行隨訪并準確(que)記(ji)錄，為有需要的患者提供出院后(hou)連續、安全的延伸性醫(yi)療服務；隨訪記(ji)錄應當納入患者病案或單(dan)獨(du)建冊保(bao)存；日間手術患者應(ying)當在(zai)出院后24小時(shi)內(nei)完成首(shou)次隨(sui)訪(fang)。
第(di)十五條 醫(yi)療機(ji)構應當加強(qiang)日間病歷質量(liang)管(guan)理，保障日間醫(yi)療(liao)病歷內(nei)容(rong)客觀、真(zhen)實(shi)、準(zhun)確、及時、完(wan)整、規范(fan)。
日間病(bing)歷應(ying)當包括住院病案首頁(ye)、24小時內入出(chu)院(yuan)記(ji)錄(lu)、術前(qian)討(tao)論(lun)結論、手(shou)術/治療(liao)記(ji)錄、手術安全核查(cha)記(ji)錄、手術清點記錄(lu)、各(ge)類知情(qing)同意書、醫囑單(dan)、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理(li)記錄(lu)單以及入院前(qian)完成的與本次診療(liao)相關的醫療(liao)文(wen)書資料等。
24小時(shi)內入出院(yuan)記錄內容(rong)中應當包括(kuo)患者主訴、入院情況(kuang)、入院前檢查檢驗結果、治療(liao)前評估、診療經過(guo)、治療后評估、出院前評估、出(chu)院醫囑等內容。凡在(zai)手術/治療(liao)前已完(wan)成的(de)醫療(liao)行(xing)為應當在手術/治療前完成相關(guan)文(wen)書書寫或填寫。
第(di)十六條 醫療(liao)機構及醫務人員(yuan)應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選(xuan)擇權(quan)和隱私權(quan)，保護患者隱私。
第(di)十七條 醫療機(ji)構應當嚴格按(an)照衛(wei)生(sheng)健康行政部門(men)和質控組織(zhi)有關要求，積極(ji)開展(zhan)日間醫療質量監測評估工作，促進日間醫療質量持續(xu)改(gai)進。
（一）醫療機構應當對日(ri)間醫療質量管(guan)理相(xiang)關制度(du)、機制(zhi)落實情(qing)況進行監督檢(jian)查。
（二）醫療機構(gou)應當根(gen)據(ju)衛生(sheng)健康(kang)行政部門或者質(zhi)控組織發布的日間醫療質控指標(biao)建立、完善(shan)本機(ji)構日間(jian)醫療質量管理(li)相關(guan)指標體系。
（三）醫(yi)療機構應當加強日間(jian)醫(yi)療的數據收集、分析(xi)和反(fan)饋；運用醫療質量管理工具和(he)信息化手(shou)段開展日間醫(yi)療質量(liang)管(guan)理，對日間醫療質(zhi)量安全風險因素(su)進行(xing)分析和預警，對存在(zai)問(wen)題采(cai)取有效干(gan)預(yu)措(cuo)施并(bing)評估干(gan)預(yu)效果。
（四）醫療機構應當加(jia)強(qiang)日(ri)間醫療質量（安全）不良事件管理，建立收集、分析(xi)日間醫療質量（安全(quan)）不良事件(jian)發生情況的機制(zhi)，明確日間醫療質量（安全）不良(liang)事(shi)件范圍、等(deng)級劃分、事(shi)件分類、報(bao)告(gao)原則、上(shang)報(bao)方(fang)式及流程、處理(li)流程等(deng)，根據事(shi)件類型(xing)、發(fa)生地點、發(fa)生時間(jian)等(deng)開展針對性改進工作，在(zai)提高醫療質量（安全）不良事件報告率(lv)的同時，降低(di)醫(yi)療質(zhi)量（安全(quan)）不良(liang)事件發生率(lv)。
第十八條 醫療機構應(ying)當建(jian)立日(ri)間(jian)醫療(liao)應(ying)急(ji)預案(an)，完善日間(jian)醫(yi)療會診(zhen)、轉診(zhen)機制，明確日間(jian)醫療搶救(jiu)資源配(pei)置與緊(jin)急調(diao)配(pei)的機制，確保各日間(jian)醫療單元搶救(jiu)設備和藥品隨時可用，加強應(ying)急演練(lian)，保(bao)障(zhang)日(ri)間醫療應急預案可順(shun)利執(zhi)行。
第(di)十九條(tiao) 醫療機(ji)構應當加強日間醫(yi)療信息安全(quan)管理，加強(qiang)日間醫療(liao)相關信息系統安(an)全防護，做好醫療(liao)數據安(an)全存儲和(he)(he)容(rong)災備(bei)份，嚴格執(zhi)行信息安(an)全和(he)(he)健康醫療(liao)數據保密(mi)規(gui)定(ding)，保障(zhang)信息安(an)全。
第二十條 醫療機構應(ying)當加強日(ri)(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)信息(xi)公開管理。日(ri)(ri)間(jian)醫(yi)療(liao)病種及技術目(mu)錄、醫師(shi)信息等(deng)應當納入本機構院務公開范圍，定期主動向社會公開，接受社會監督。
第二十(shi)一條 醫療機構應當加強(qiang)日(ri)間醫療培(pei)訓(xun)管理，定期開展日(ri)間醫療工作的制度、流(liu)程(cheng)及技能培(pei)訓(xun)；根據本機構日間醫療(liao)實際工作情況，及時(shi)修(xiu)訂和完善相關人(ren)員培(pei)訓(xun)計(ji)劃(hua)及培(pei)訓(xun)內容(rong)。
第(di)四章?監督管理(li)
第二(er)十二(er)條 各級(ji)衛生健康行政部門(men)負責本(ben)行政區域內醫療(liao)機(ji)構日間(jian)醫療(liao)質量管(guan)(guan)理(li)情況的監督(du)管(guan)(guan)理(li)。醫療(liao)機(ji)構應當積極配合，不得拒絕、阻(zu)礙監督檢查或者隱瞞有關(guan)情(qing)況。
第(di)二(er)十三條 各級衛生(sheng)健康(kang)行政(zheng)部(bu)門(men)應當(dang)根(gen)據(ju)實際(ji)情(qing)況，組織或者(zhe)委(wei)托專(zhuan)業機構(gou)，運用信(xin)息化手段對本(ben)行政區域內(nei)日間醫療質量情(qing)況進行分析(xi)評估，定期在行業內發(fa)布評估(gu)結果，接受社(she)會監督(du)。
第二十四條 各(ge)級衛生健康行政部門應(ying)當將日間醫療質量管(guan)理情況(kuang)和監督(du)檢查結果納入醫療機構評審等(deng)工作，并采取適當形式對提(ti)供優質日(ri)間醫療服務的(de)醫療機構和醫務人員予以(yi)表揚和(he)鼓勵，積(ji)極(ji)推廣先進經驗和(he)做法。
第五章?附(fu)則
第二十五(wu)條(tiao) 本(ben)規定自2023年1月1日起施(shi)行。
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